노인역량활용사업 참여자 통합 신청서(일반신청인)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하고, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.							(3쪽 중 1쪽)
접수번호			접수기관(수행기관) 성내종합사회복지관			처리기간 15일 (30일의 범위에서 연장)
필수 기재 사항	성명			연락처
	주민등록번호			주소
	참여 희망 사업	노인역량 활용사업	①		②
	사무역량 (컴퓨터 활용, 정보검색 능력 등)		[ ] 상 [ ] 중 [ ] 하 [ ] 해당 없음
	세대구성 (주민등록 기준)		[ ] 노인 독신 [ ] 노인 부부 [ ] 경제력 없는 가족과 동거 [ ] 경제력 있는 가족과 동거 [ ] 기타
선택 기재 사항	비상 연락처	신청인과의 관계				연락처
	최종 학력	[ ] 초졸 이하 [ ] 중졸 [ ] 고졸 [ ] 전문대졸 [ ] 대졸 [ ] 대학원 이상

(3쪽 중 2쪽)
선택 기재 사항	선발 시 배점 반영	[외부교육 이수사항]
		교육 과정명	①		②	[ ] 해당 없음
			①		②
		교육기간
			①		②
		교육기관
		[경력사항(증빙서류)]
		직장명	①		②	[ ] 해당 없음
		활동기간	①		②
		담당업무	①		②
		[자격증 및 면허증]
		자격증 (면허증)	①		②	[ ] 해당 없음
		취득기관	①		②
		취득연도	①		②
[상담자 의견]
「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제12조제1항에 따른 공동체사업단, 같은 법 제15조제1항에 따른 노인공익활동사업 또는 같은 법 제16조제1항에 따른 노인역량활용사업 참여를 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명				(서명 또는 인)
상담자(접수자) 성명				(서명 또는 인)
보건복지부장관(지방자치단체의 장)				귀하

(3쪽 중 3쪽)
신청인 제출서류			1. 주민등록표 등본 2. 공동체사업단, 노인공익활동사업 또는 노인역량활용사업 참여 자격 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 3. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」에 따라 판정받은 상이등급에 따른 장애 여부 및 장애 정도를 확인할 수 있는 서류(상이등급이 있는 사람으로 공동체사업단 또는 노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 4. 취업지원대상자증명서(취업지원대상자로 공동체사업단 또는 노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조제1항 각 호의 역량을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류(노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다)																					수수료 없음
업무 담당자 확인 사항			1. 주민등록표 초본 2. 건강보험자격득실확인서 3. 국가유공자확인서(공동체사업단 또는 노인역량활용사업을 신청하는 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인 성명																				(서명 또는 인)
유의사항
1. 신청서를 제출한 날부터 15일 이내에 공동체사업단, 노인공익활동사업 또는 노인역량활용사업 참여 여부(참여, 대기, 탈락 등)를 결정하여 통지하는 것이 원칙이나, 다음연도 사업 참여를 위하여 전년도에 조기 신청을 하는 경우에는 통지기한을 30일의 범위에서 연장할 수 있습니다. 2. 「보조금 관리에 관한 법률」 등 관계 법령에 따라 노인 일자리 참여 중 자격 변동, 부정수급이 발생한 경우에는 참여 중단 조치 및 활동비(또는 임금) 환수 등의 제재조치가 이루어질 수 있습니다.
처리 절차
신청인									처리기관
									지방자치단체									한국노인인력개발원
	신청									▶	접수
												▼
											선발 심사 전산 입력								▶		적격여부 판단ㆍ결정
	통지 (참여, 대기, 탈락)						◀				사업 참여 여부 결정					◀

노인역량활용사업 참여자

개인정보 수집･이용･제공 동의서

「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호에 근거한 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률(이하 “노인일자리법”이라 함)」 제12조, 제15조, 제16조, 제22조에 정하는 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 업무를 수행하기 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 합니다. 이외에 추가로 수집하는 개인정보에 대해서는 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집･이용 안내

근거

수집항목

수집목적

보유기간

노인일자리법 제12조, 제15조, 제16조,

제22조,

노인일자리법 시행령 제14조

성명, 연락처, 주소, 나이

건강보험직장가입 해당 유무, 기초생계 해당 유무, 기초연금 수급 여부,  차상위 계층 여부, 세대구성, 장기요양 등급판정 여부, 장애 유무

노인 일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 및 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리 (부적격･부정수급), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행

∙ 신청서 및 관련 서류：사업 종료 후 5년까지

∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터：사업 종료 후 10년까지

해당하는 자에 한함
(직역연금 수급 여부, 수급자 본인 여부, 거주현황, 주택 공시가 또는 전월세 보증금, 연간 소득금액)

개인정보 수집･이용 동의(선택)

수집항목

수집목적

보유기간

동의여부

비상연락처, 최종학력

노인 일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 및 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격･부정수급), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행

∙ 신청서 및 관련서류：
사업종료 후 5년까지

∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터： 사업종료 후 10년까지

□ 동의

□ 미동의

외부교육 이수사항, 경력사항, 자격증 및 면허증

노인 일자리 및 사회활동 지원 사업 참여 신청, 참여자 선발 점수 부여

□ 동의

□ 미동의

※ 위의 개인정보(선택) 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여 신청에 불이익은 없습니다.

마케팅 정보 수신(선택)

수집항목

수집목적

보유기간

이름,

연락처

노인 일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내, 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송

∙ 신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지

∙ 노인일자리정보시스템에 등록된
데이터 : 사업종료 후 10년까지

☞ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하실 경우 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보 등 다양한 제공에 제한을 받으실 수 있습니다. 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명

(서명 또는 인)

보건복지부장관(지방자치단체의 장)

「노인일자리법 시행령」 제14조에 의해 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

처리 항목	처리 목적	처리 근거
주민등록번호	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 및 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격･부정수급), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리	「노인일자리법 시행령」 제14조

｢노인일자리법｣ 제12조, 제15조, 제16조 및 ｢노인일자리법 시행령｣ 제15조, 사회보장기본법 제37조, 고용정책기본법 제15조의5에 따라 “노인 일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격･부정수급 방지)를 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호, 일자리참여(신청)정보를 제공하여 아래 정보를 조회합니다.

한국사회보장 정보원	참여자 선발：기초생활보장 수급 여부, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부, 장애 유무 활동 관리：기초생활보장 수급 여부 변동, 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양 등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입･퇴소, 해외 출･입국
한국고용정보원	참여자 선발：타재정일자리 사업 참여 여부 활동 관리：타재정일자리 사업 참여 여부 변동
국민건강보험공단	활동 관리 : 건강보험 직장가입 여부 및 변동사항(가입사업장명, 자격취득일, 자격상실일)