2019년 준사례관리단 3기 사업 신청서
성 명					생년월일							성 별	남 □ 여 □
주 소							소 속
휴대전화					이메일주소							vms ID
활동가능요일	□월 □화 □수 □목 □금 □토
<전공과목 이수현황>
교 과 목 명		이수 완료	현재 이수			교 과 목 명			이수완료	현재 이수	교 과 목 명			이수완료	현재이수
인간행동과사회환경						사회복지실천론					사회복지정책론
사회복지개론						사회복지실천기술론					사회복지행정론
지역사회복지론						사회복지조사론					사회복지법제론
자격사항 (봉사활동, 실습 등)	기관명			기간					활동내용
참여 동기
사업참여를 통해 기대하는 바
상기 본인은 성내종합사회복지관에서 실시하는 준사례관리단 사업 참여를 희망합니다.
2019 년 월 일 신 청 인 : □

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

성내종합사회복지관(이하 “복지관”이라 함)은 개인정보보호법 제15조 및 22조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 복지관의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

준사례관리단 사업의 신청인은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 복지관 내 사업 참여에 제한이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집‧이용 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 학교	준사례관리단 사업 관련 업무	5년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.                   □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공‧이용 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
성내종합사회복지관	성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 학교	성내종합사회복지관 준사례관리단 사업 관련 업무	5년

☞ 위의 개인정보 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.           □ 동의함  □ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 동의합니다.

2019 년      월      일

신  청  인  :             □

성내종합사회복지관 귀하