서비스 신청서

개인정보 관리 및 확인 동의서

성 명	김 0 0			생년월일			000000-0 (성별표기 필수)
주 소	서울시 강동구 성내로 000, (성내2동)			연 락 처			자 택: 02-000-0000
							핸드폰: 010-0000-0000
보호구분	수급자( ○ )		차상위( )		저소득( )			기타( )
가족구분	독거( ○ )		부부( )		자녀( )			기타( )
제외대상여부	* 치매 및 알코올중독 등의 봉사자 파견의 문제사항 ------------ 있음( ), 없음( ○ )
신청사유	* 대상자 주거환경 및 지지체계 위주로 작성 요망 -
신청사항	깔끔이	( ) 청소, 벌레퇴치 등 (월 2회 / 정기)							* 서비스목록표 참조
	맥가이버	( ○ ) 형광등교체, 콘센트 교체 등 (1회 / 일시)
신청기관	기관명	성내종합사회복지관
	담당자	성명: 김 0 0 사회복지사				연락처: 02-000-0000

개인정보 관리 및 활용	․ 귀하의 개인정보는 본인이 동의한 서비스 이용에 한해 사용되며 귀하의 동의 없이 제3자 또는 타 기관에 제공하지 않습니다. ․ 귀하에게 보다 나은 서비스 및 적합한 서비스를 제공하기 위한 최소한의 개인정보는 귀하의 동의하에 해당 기관에 제공될 수 있습니다. ․ 사업결과보고를 위한 사회복지공동모금회 결과보고서에 최소한의 개인정보는 귀하의 동의하에 해당 기관에 제공될 수 있습니다. ․ 통계작성, 학술연구 등 특정 개인을 식별할 수 없는 형태로 가공한 정보제공에 한해서 기본 정보를 활용할 수 있습니다.

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