독거어르신의 사회적 고립을 예방하기 위한 관계망 형성 프로그램

‘일촌맺기’ 참여 서약서

본인은 성내종합사회복지관 일촌맺기 가족봉사단 참여자로서

다음과 같은 사항을 지킬 것을 서약합니다.

1. 일촌맺기 모든 활동에 책임감 있게 참여하겠습니다.

2. 매칭된 어르신 가정에 월 1회 이상 정기적인 활동을 진행하겠습니다.

3. 봉사자로서 책임감을 가지고 매칭된 어르신의 상황을 살피겠습니다. 어르신께 특이사항이 있으면 반드시 기관 담당자에게 알리겠습니다.

4. 부득이한 사유로 인해 사업에 참여가 어려운 경우, 기관 담당자에게 반드시 알리겠습니다.

5. 활동 진행 후 활동일지를 작성하여 활동한 달의 말일까지 제출하겠습니다.

6. 어르신의 상황을 다른 사람에게 함부로 이야기하지 않겠습니다.

7. 그 밖에 기관에서 정하는 사항에 대하여 적극적으로 따르겠습니다.

※ 본인은 위의 내용을 읽고 이해했으며 이를 준수하고자 합니다. 이를 3회 이상 준수하지 않을 시, 일촌맺기 활동 자격이 상실될 수 있다는 사실에 동의합니다.

2021년       월      일        신청자：                    （서명 또는 인）

서울특별시 강동구 성안로13길 56 e-mail: s-nwelfare01@daum.net Home page：snwelfare.com Tel. 02)478-2555 ／ Fax. 02)484-6974

독거어르신의 사회적 고립을 예방하기 위한 관계망 형성 프로그램

‘일촌맺기’ 참여 신청서

성 명

성 별

학교명

학년

생년월일

연락처

VMS 가입여부

□ 가입          □ 미가입

VMS ID

주소

보호자

성명

연락처

VMS 가입여부

□ 가입   □ 미가입

VMS ID

가족소개

참여동기

위와 같이 일촌맺기 사업참여를 신청합니다.

2021년       월      일        신청자：                    （서명 또는 인）

서울특별시 강동구 성안로13길 56 e-mail: s-nwelfare01@daum.net Home page：snwelfare.com Tel. 02)478-2555 ／ Fax. 02)484-6974

독거어르신의 사회적 고립을 예방하기 위한 관계망 형성 프로그램

‘일촌맺기’ 참여 신청서

개인정보 수집·이용 동의서

성내종합사회복지관에서는 귀하의 활동과 관련하여 「개인정보보호법 제15조」에 의거하여

아래의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대해 안내드리며, 이에 대한 동의를 받고자 합니다.

1. 본인은 성내종합사회복지관에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. VMS 자원봉사 실적관리 업무 운영

나. 본 기관의 사업 관련 정보제공

다. 홈페이지, 소식지, 웹진 등 사업소개

라. 일촌맺기 사업 및 복지관 홍보에 필요한 사진 및 영상물

마. 기타 사업 관리 등에 필요한 정보제공

2. 본인은 아래의 개인정보 제공 내용에 동의합니다.

가. 이용자가 제공하는 정보 내용

1) 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처, VMS ID

2) 선택정보 : 성별, 학교명, 학년, 주소

나. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 본 기관에서 활동 종료 후 5년간 보관됩니다.

※ 개인정보보호법 제4조 정보주체의 권리에 따라 개인정보의 처리에 관한 동의 여부, 동의 범위 등을 선택하고 결정할 권리가 있습니다.

필수정보 수집·이용에 동의하십니까?          □ 동의함   □ 동의하지 않음

선택정보 수집·이용에 동의하십니까?          □ 동의함   □ 동의하지 않음

신청자                      （서명 또는 인）

보호자                      （서명 또는 인）

※ 본인은 복지관에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하실 경우에는

자원봉사인증관리 시스템(이하 VMS)에 실적 입력이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

위와 같이 일촌맺기 사업참여를 신청합니다.

2021년       월      일        신청자：                    （서명 또는 인）

서울특별시 강동구 성안로13길 56 e-mail: s-nwelfare01@daum.net Home page：snwelfare.com Tel. 02)478-2555 ／ Fax. 02)484-6974