□ 수신 : 성내종합사회복지관 사례관리팀

서비스 의뢰서

의 뢰 관 련 사 항
의뢰기관	(예시)성내종합사회복지관		의뢰일시	년 월 일
의 뢰 인	(예시)○○○ 사회복지사		연락처
의뢰사유	□ intake □ 사례관리 □ 후원금/품 □ 기타서비스( )

대 상 자 관 련 사 항
성 명		성 별	□ 남 □ 여	생년월일
주 소				연락처
대상자 분 류	□ 아동․청소년 □ 노인 □ 장애인 □ 여성 □기타( )
	□ 일반수급권자 □ 조건부수급자 □ 자활특례자 □ 차상위 □ 기타 저소득 □ 일반
	□ 소년소녀가정 □ 한부모가정 □ 독거 □ 노인부부가정 □ 조손가정 □ 기타( 성인 자녀 동거 )
서 비 스 제공현황	□ 없음 □ 있음 (내용 : 희망온돌 지역기금 2회 총 100만원, 후원품(쌀, 생필품 등) 지원 등)
대상자 현 황	경제상황 : 주거상황 : 건강상태 :
붙 임
상기인을 귀 기관(부서)에 의뢰하고자 하오니 적극 협조 부탁드리오며, 15일 이내에 결과를 통보하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 기관명 : 담당자 : (인)